甘肃省医疗保险医疗费用结算单 ]]>

姓名 $XM$ 性别 $XB$ 出生日期 $CSRQ$ 人员编码 $RYBH$

身份证号 $SFZH$ 联系电话 $LXDH$ 人员类别 $RYLB$
医疗救助身份 $YLJZSF$ 开始日期 $KSRQ$ 结束日期 $JSRQ$

单位名称 $DWMC$ 就诊医院 $JGMC$

险种 $XZ$ 就诊医院编码 $JGBM$ 医保结算级别 $YBJSJB$

就医登记号

 $JYDJH$ 医疗类别 $YLLB$

住院号 $ZYH$ 科别 $KB$ 床号 $CH$ 住院天数 $ZYTS$

入院日期 $RYRQ$ 出院日期 $CYRQ$ 结算日期 $JSSJ$
入院第一诊断 $RYZD$ 出院第一诊断 $CYZD$

本年累计

本年度

总费用

 住院次数 $ZYCS$
统筹基金 大额互助基金 大病支付 公务员补助基金 其他基金 个人账户
$NDZFY$ $NDTCJJ$ $NDDE$ $NDDB$ $NDGWY$ $NDQT$ $NDGR$

本次发生费用类别 各类小计费用 占合计费用比例 甲类 乙类 丙类
符合范围 自付金额
西药费 $ZFY09$ $FB09$ $JL09$ $YL09$ $ZF09$ $BL09$
中药饮片费 $ZFY10$ $FB10$ $JL10$ $YL10$ $ZF10$ $BL10$
中成药费 $ZFY11$ $FB11$ $JL11$ $YL11$ $ZF11$ $BL11$
治疗费 $ZFY05$ $FB05$ $JL05$ $YL05$ $ZF05$ $BL05$
诊查费 $ZFY02$ $FB02$ $JL02$ $YL02$ $ZF02$ $BL02$
护理费 $ZFY07$ $FB07$ $JL07$ $YL07$ $ZF07$ $BL07$
化验费 $ZFY04$ $FB04$ $JL04$ $YL04$ $ZF04$ $BL04$
检查费 $ZFY03$ $FB03$ $JL03$ $YL03$ $ZF03$ $BL03$
卫生材料费 $ZFY08$ $FB08$ $JL08$ $YL08$ $ZF08$ $BL08$
手术费 $ZFY06$ $FB06$ $JL06$ $YL06$ $ZF06$ $BL06$
床位费 $ZFY01$ $FB01$ $JL01$ $YL01$ $ZF01$ $BL01$
一般诊疗费 $ZFY12$ $FB12$ $JL12$ $YL12$ $ZF12$ $BL12$
挂号费 $ZFY13$ $FB13$ $JL13$ $YL13$ $ZF13$ $BL13$
其他 $ZFY14$ $FB14$ $JL14$ $YL14$ $ZF14$ $BL14$
合计 $HJ$ $HJJL$ $HJYL$ $HJZF$ $HJBL$
合规费用： $HGFY$ 大写： $HGFYDX$
起付标准： $QFX$ 大写： $QFXDX$

本次医疗总费用：

 $ZFY$ 大写： $ZFYDX$
现金支付金额： $XJZF$ 大写： $XJZFDX$
个人账户支付金额： $GRZH$ 大写： $GRZHDX$

基本统筹基金支付：

 $JJZF$ 大写： $JJZFDX$
大额/大病支付： $DBZF$ 大写： $DBZFDX$
公务员基金支付： $GWY$ 大写： $GWYDX$
医疗救助支付： $YLJZ$ 大写： $YLJZDX$
其它基金支付： $QTJJ$ 大写： $QTJJDX$
医院垫付支付： $YYDF$ 大写： $YYDFDX$
$BZ$

经办人：$JBR$                                                      经办日期：$JBRQ$

 

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