| 四川省凉山州医疗保障基金结算清单 |
| 清单流水号 $LSH$ |
| 定点医疗机构名称 $JGNAME$ 定点医疗机构代码 $JGCODE$ 医保结算等级 $JGDJ$ |
| 医保编号 $HI_NO$ 病案号 $MEDCASNO$ 申报时间 $DCLA_TIME$ |
姓名 $PSN_NAME$ 性别 [$GEND$] 1.男 2.女 出生日期 $BRDY$ 年龄 $AGE$ 岁 国籍 $NTLY$
（年龄不足1周岁）年龄 $NL2$ 天 民族 $NATY$ 患者证件类别 $ZJLX$ 患者证件号码 $CERTNO$
职业 $PRFS$ 现住址 $CURR_ADDR$
工作单位及地址 $EMP_NAME$ 单位电话 $EMP_TEL$ 邮编 $POSCODE$
联系人姓名 $CONER_NAME$ 关系 $PATN_RLTS$ 地址 $CONER_ADDR$ 电话 $CONER_TEL$
医保类型 $HI_TYPE$ 特殊人员类型 $SP_PSN_TYPE$ 参保地 $INSUPLC$
新生儿入院类型 $NWB_ADM_TYPE$ 新生儿出生体重 $NCSTZ$ 克 新生儿入院体重 $NRYTZ$ 克
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二、门诊慢特病诊疗信息 | ||
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诊断科别 $OPSP_DIAG_CATY$ 就诊日期 $OPSP_MDTRT_DATE$ | ||
| 诊断代码 |
手术及操作名称 |
手术及操作代码 |
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$MTZDBM$ |
$MTSSMC$ |
$MTSSBM$ |
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三、住院诊疗信息 | |||||
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住院医疗类型 [$YLLX$] 1.住院 2.日间手术 | |||||
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入院途径 [$ADM_WAY$] 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 | |||||
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治疗类别 [$TRT_TYPE$] 1.西医 2.中医（2.1 中医 2.2民族医） 3.中西医 | |||||
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入院时间 $ADM_TIME$ 入院科别 $ADM_CATY$ 转科科别 $REFLDEPT_DEPT$ | |||||
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出院时间 $DSCG_TIME$ 出院科别 $DSCG_CATY$ 实际住院 $ZYTS$ 天 | |||||
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门（急）诊诊断（西医诊断） $OTP_WM_DISE$ 疾病代码 $WM_DISE_CODE$ 门（急）诊诊断（中医诊断） $OTP_TCM_DISE$ 疾病代码 $TCM_DISE_CODE$ | |||||
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出院西医诊断 |
疾病代码 |
入院病情 |
出院中医诊断 |
疾病代码 |
入院病情 |
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主要诊断：$XYMC1$ |
$XYZD1$ |
$XYBQ1$ |
主病：$ZYMC1$ |
$ZYZD1$ | $ZYBQ1$ |
|
其他诊断：$XYMC2$ |
$XYZD2$ | $XYBQ2$ |
主证：$ZHMC1$ |
$ZHBM1$ | |
| $XYMC3$ | $XYZD3$ | $XYBQ3$ | $ZYMC2$ | $ZYZD2$ | $ZYBQ2$ |
| $XYMC4$ | $XYZD4$ | $XYBQ4$ | $ZHMC2$ | $ZHBM2$ | |
| $XYMC5$ |
$XYZD5$ |
$XYBQ5$ | $ZYMC3$ | $ZYZD3$ | $ZYBQ3$ |
|
$XYMC6$ |
$XYZD6$ |
$XYBQ6$ | $ZHMC3$ | $ZHBM3$ | |
| $XYMC7$ |
$XYZD7$ |
$XYBQ7$ | $ZYMC4$ | $ZYZD4$ | $ZYBQ4$ |
|
$XYMC8$ |
$XYZD9$ | $XYBQ8$ | $ZHMC4$ | $ZHBM4$ | |
| $XYMC9$ | $XYZD9$ | $XYBQ9$ |
$ZYMC5$ |
$ZYZD5$ | $ZYBQ5$ |
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诊断代码计数 $DIAG_CODE_CNT$ | |||||
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主要手术及操作名称 |
主要手术及操作代码 |
麻醉方式 |
术者医师姓名 |
术者医师代码 |
麻醉医师姓名 |
麻醉医师代码 |
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$SSMC1$ |
$SSDM1$ |
$MZFS1$ |
$SZXM1$ |
$SZDM1$ |
$MZXM1$ |
$MZDM1$ |
| 手术及操作起止时间：$SSRQ1$ 麻醉起止时间： | ||||||
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其他手术及操作名称1 |
其他手术及操作代码1 |
麻醉方式 |
术者医师姓名 |
术者医师代码 |
麻醉医师姓名 |
麻醉医师代码 |
|
$SSMC2$ |
$SSDM2$ |
$MZFS2$ |
$SZXM2$ |
$SZDM2$ |
$MZXM2$ |
$MZDM2$ |
| 手术及操作起止时间：$SSRQ2$ 麻醉起止时间： | ||||||
|
其他手术及操作名称2 |
其他手术及操作代码2 |
麻醉方式 |
术者医师姓名 |
术者医师代码 |
麻醉医师姓名 |
麻醉医师代码 |
|
$SSMC3$ |
$SSDM3$ |
$MZFS3$ |
$SZXM3$ |
$SZDM3$ |
$MZXM3$ |
$MZDM3$ |
| 手术及操作起止时间：$SSRQ3$ 麻醉起止时间： | ||||||
| 其他手术及操作名称3 |
其他手术及操作代码3 |
麻醉方式 |
术者医师姓名 |
术者医师代码 |
麻醉医师姓名 |
麻醉医师代码 |
|
$SSMC4$ |
$SSDM4$ |
$MZFS4$ |
$SZXM4$ |
$SZDM4$ |
$MZXM4$ |
$MZDM4$ |
| 手术及操作起止时间：$SSRQ4$ 麻醉起止时间： | ||||||
|
其他手术及操作名称4 |
其他手术及操作代码4 |
麻醉方式 |
术者医师姓名 |
术者医师代码 |
麻醉医师姓名 |
麻醉医师代码 |
| $SSMC5$ | $SSDM5$ |
$MZFS5$ |
$SZXM5$ |
$SZDM5$ |
$MZXM5$ |
$MZDM5$ |
| 手术及操作起止时间：$SSRQ5$ 麻醉起止时间： | ||||||
|
其他手术及操作名称5 |
其他手术及操作代码5 |
麻醉方式 |
术者医师姓名 |
术者医师代码 |
麻醉医师姓名 |
麻醉医师代码 |
| $SSMC6$ | $SSDM6$ |
$MZFS6$ |
$SZXM6$ |
$SZDM6$ | $MZXM6$ |
$MZDM6$ |
| 手术及操作起止时间：$SSRQ6$ 麻醉起止时间： | ||||||
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手术及操作代码计数 $OPRN_OPRT_CODE_CNT$ | ||||||
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呼吸机使用时间___$HXT$___天___$HXS$___小时__$HXF$____分钟 | ||||||
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颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 $RYQT$ 天 $RYQS$ 小时 $RYQF$ 分钟 入院后 $RYHT$ 天 $RYHS$ 小时 $RYHF$ 分钟 | ||||||
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重症监护病房类型* （CCU、NICU、EICU、SICU、PICU、RICU、其他） |
进重症监护室时间* （_年_月_日_时_分） |
出重症监护室时间* （_年_月_日_时_分） |
合计（小时）* |
| 输血品种 | 输血量 | 输血计量单位 | |
| $BLD_CAT$ | $BLD_AMT$ | $BLD_UNT$ | |
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特级护理天数*_$TJTS$_ 一级护理天数*_$YJTS$_ 二级护理天数*_$EJTS$_ 三级护理天数*_$SJTS$_ | |||
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离院方式 [$LYFS$] 1.医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收机构名称 $JSJGMC1$ 拟接收机构代码 $JSJGBM1$ 3.转社区、转卫生院机构，拟接收机构名称 $JSJGMC2$ 拟接收机构代码 $JSJGBM2$ 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他 | |||
| 是否有出院31天内再住院计划 [$ZZYBZ$] 1.无 2.有，目的 $DAYS_RINP_PUP_31$ | |||
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主诊医师姓名 $CHFPDR_NAME$ |
主诊医师代码 $CHFPDR_CODE$ | ||
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责任护士姓名 $ZRHS$ |
责任护士代码 $ZRHSBM$ | ||
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四、医疗收费信息 | |||||
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业务流水号： $BIZ_SN$ 票据代码： $BILL_CODE$ 票据号码： $BILL_NO$ |
结算期间： $SETL_BEGN_DATE$ — $SETL_END_DATE$ | ||||
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项目名称 |
金额 |
甲类 |
乙类 |
自费 |
其他 |
|
床位费 |
$FYZJE01$ | $FYJL01$ |
$FYYL01$ |
$FYZF01$ | $FYQT01$ |
|
诊察费 |
$FYZJE02$ | $FYJL02$ | $FYYL02$ | $FYZF02$ | $FYQT02$ |
|
检查费 |
$FYZJE03$ | $FYJL03$ | $FYYL03$ | $FYZF03$ | $FYQT03$ |
|
化验费 |
$FYZJE04$ | $FYJL04$ | $FYYL04$ | $FYZF04$ | $FYQT04$ |
|
治疗费 |
$FYZJE05$ | $FYJL05$ | $FYYL05$ | $FYZF05$ | $FYQT05$ |
|
手术费 |
$FYZJE06$ | $FYJL06$ | $FYYL06$ | $FYZF06$ | $FYQT06$ |
|
护理费 |
$FYZJE07$ | $FYJL07$ | $FYYL07$ | $FYZF07$ | $FYQT07$ |
|
卫生材料费 |
$FYZJE08$ | $FYJL08$ | $FYYL08$ | $FYZF08$ | $FYQT08$ |
|
西药费 |
$FYZJE09$ | $FYJL09$ | $FYYL09$ | $FYZF09$ | $FYQT09$ |
|
中药饮片费 |
$FYZJE10$ | $FYJL10$ | $FYYL10$ | $FYZF10$ | $FYQT10$ |
|
中成药费 |
$FYZJE11$ | $FYJL11$ | $FYYL11$ | $FYZF11$ | $FYQT11$ |
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一般诊疗费 |
$FYZJE12$ | $FYJL12$ | $FYYL12$ | $FYZF12$ | $FYQT12$ |
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挂号费 |
$FYZJE13$ | $FYJL13$ | $FYYL13$ | $FYZF13$ | $FYQT13$ |
|
其他费 |
$FYZJE14$ | $FYJL14$ | $FYYL14$ | $FYZF14$ | $FYQT14$ |
| XX(按病种收费名称+代码) | |||||
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金额合计 |
$ZJEHJ$ | $JLHJ$ | $YLHJ$ |
$ZFHJ$ |
$QTHJ$ |
| 医保统筹基金支付 | $TCZF$ | 个人负担 | 个人自付 | $PSN_SELFPAY$ | |
| 补充医疗报销支付 | 职工大额补助 | $DEBC$ | |||
| 居民大病保险 | $DBBXZF$ | ||||
| 公务员医疗补助 | $GWYBZ$ | 个人自费 | $PSN_OWNPAY$ | ||
| 医疗救助支付 | $YLJZ$ | ||||
| 其他支付 | 企业补充 | $QYBC$ | 个人支付 | 个人账户支付 | $ACCT_PAY$ |
| 商业保险 | |||||
| ...... | $QTZC$ | 个人现金支付 | $PSN_CASHPAY$ | ||
| 医保支付方式 [$YBFS$]1.按项目 2.单病种 3.按病种分值 4.疾病诊断相关分组(DRG) 5.按床日 6. 按人头... | |||||
定点医疗机构填报部门 $MEDINS_FILL_DEPT$ 医保经办机构 $HSORG$ 代码 $JGCODE$
定点医疗机构填报人 $MEDINS_FILL_PSN$ 医保机构经办人 $HSORG_OPTER$ 代码 $JBRDM$
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