门 诊 处 方 笺
| 门诊号：$MZNO$ | 科别：$JJKS$ | $日期*yyyy-MM-dd$ |
| 姓名：$XM$ | 性别：$XB$ | 年龄：$NL$ |
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| ^药品名称1^^数量1^^计价单位1^^药材要求1^ | ^药品名称2^^数量2^^计价单位2^^药材要求2^ | ^药品名称3^^数量3^^计价单位3^^药材要求3^ | ^药品名称4^^数量4^^计价单位4^^药材要求4^ | ^药品名称5^^数量5^^计价单位5^^药材要求5^ |
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剂数：$剂数$ $剂型$ 次数：$频次$ 煎法：$用法$ 备注： |
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药费：$总金额$ |
医师：$医生签名$ | 调剂： | 发药： |
| 药师提示：1、请遵医嘱服药 2、请在窗口清点药品 3、处方当日有效 4、发出药品不予退还 |