| $医疗机构$$结算类型$ | |||||||||||
| 住院号: | $住院号$ | 姓名: | $姓名$ | 性别: | $性别$ | 年龄: | $年龄$ | 科室: | $科室$ | 床号: | $床号$ |
| 医保号: | $社保号$ 入院日期：$入院日期$ 出院日期：$出院日期$ | 天数: | $天数$ | ||||||||
| 国家编码 | 名称（规格） |
自付 比例 |
单位 | 数量 |
单价 元 |
总金额 |
自付 金额 |
符合 范围 |
]]>
| ^ybbm^ | ^项目名称^ |
^bl^ |
^dw^ | ^sl^ | ^dj^ | ^总金额^ |
^自付^ |
^基金^ |
住院总费用：
$住院总费用$
预交金总额：
$押金总额$
剩余金额：
$余额2$
其中：
个人支付总额：
$自付总额$
基金支付总额：
$基金总额$
个人账户支付：
$个人账户$
符合范围费用：
$符合范围$
起付线：
$起付线$
统筹基金支付：
$统筹基金$
大额基金支付：
$大额基金$
大病基金支付：
$大病基金$
医疗救助基金支付：
$医疗救助$
公务员基金支付:
$公务员基金$
补充基金支付：
$补充基金$
其他基金支付：
$其他基金$
全自费：
$全自费$
超限价自费：
$超限价自费$
先行自付：
$先行自付$
打印日期：$日期*yyyy-MM-dd$ 打印人： $打印人$ 病人签字：
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