| $医疗机构$$结算类型$ | |||||||||||
| 住院号: | $住院号$ | 姓名: | $姓名$ | 性别: | $性别$ | 年龄: | $年龄$ | 科室: | $科室$ | 床号: | $床号$ |
| 医保号: | $社保号$ 入院日期：$入院日期$ 出院日期：$出院日期$ | 天数: | $天数$ | ||||||||
| 收费项目 | 名称（规格） |
自付 比例 |
单位 | 数量 |
单价 元 |
总金额 |
自付 金额 |
费用类别 |
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| ^ybbm^ | ^项目名称^ |
^bl^ |
^dw^ | ^sl^ | ^dj^ | ^总金额^ |
^自付^ |
^备注^ |
住院总费用：
$住院总费用$
预交金总额：
$押金总额$
剩余金额：
$余额$
打印日期：$日期*yyyy-MM-dd$ 打印人： $打印人$ 病人签字：
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