住 院 证

		住院证号:$ZYZH$
姓名:$XM$	性别:$XB$	出生日期:$CSRQ*yyyy年MM月dd日$	年龄:$NL$
婚姻:$HYZK$	出生地:$CSDZ$
职业:$ZY$		民族:$MZ$	国籍:$GJ$
身份证:$SFZH$		工作单位:$GZDW$
地址:$XZDZ$			电话:$PHONE$
联系人:$LXR$		联系人电话:$LXRDH$
入院科室:$ZYKS$		门诊诊断:$LCZD$
病情:$RYBQ$              费别:$HZLX$			预交金:$ZYJY$
以上信息由患者本人(或委托人)核对无误！		签证医师:$JJYS$
患者(委托人)签字                 住院号(住院登记处填写）                 签证日期:$BUILDDATE*yyyy-MM-dd$