中华人民共和国传染病报告卡




































卡片ID:
$卡片ID$
卡片类别:
$卡片类别$
患者姓名:
$患者姓名$
患者家长姓名:
$患者家长姓名$
性别:
男 女
联系电话:
$联系电话$
出生日期:
$出生日期$
民族:
$民族$
工作单位:
$工作单位$
职业:
幼托儿童
保育员及保姆
医务人员
牧民
离退人员
散居儿童
餐饮食品业
工人
渔(船)民
家务及待业
学生
公共场所服务员
民工
海员及长途驾驶员
不详
教师
商业服务
农民
干部职员
其他
具体的其它职业信息:
$具体的其它职业信息$
病人属于:
本县区
本市其它县区
本省其它地市
其他省
港澳台
外籍
现住地址:
省份
$现住地址省份$
城市
$现住地址城市$
县
$现住地址县$
镇
$现住地址镇$
村
$现住地址村$
详细现住地址:
$详细现住地址$
身份证号码:
$身份证号码$
文化程度:
$文化程度$
婚姻状况:
未婚
已婚
初婚
再婚
复婚
丧偶
离婚
未说明的婚姻状况
疾病名称:
$疾病名称$
其它病名称:
$其它病名称$
诊断日期:
$诊断日期$
死亡日期:
$死亡日期$
备注:
$备注$
户籍地类型:
本县区
本市其它县区
本省其它地市
其他省
港澳台
外籍
户籍地址:
省份
$户籍地址省份$
城市
$户籍地址城市$
县
$户籍地址县$
镇
$户籍地址镇$
村
$户籍地址村$
户籍地详细地址:
$户籍地详细地址$
诊断类型:
临床诊断病例
确诊病例
疑似病例
病原携带者
阳性检测
埃博拉留观病例
病例分类:
急性
慢性
未分型
发病日期:
$发病日期$
密接者有无相同症状:
有
无

新型冠状病毒感染填写此栏





































临床严重程度:
轻型
重型
危重型
无症状感染者
普通型
输入病例:
是
否
死亡原因是否与新冠感染有关:
是
否
直接死亡诊断:
$直接死亡诊断$

结核病填写此栏





































收治状态:
未收治
已收治
已到位未收治

艾滋病/HIV等填写此栏





































样本来源:
$样本来源$
样本来源其它:
$样本来源其它$
最有可能感染途径:
$最有可能感染途径$
感染途径其它:
$感染途径其它$
接触史(可多选):
与患者共用过注射器的人数:
$与患者共用过注射器的人数$
记忆中与
$人有过非婚性行为$
人有过非婚性行为?
记忆中与
$人有过同性性行为$
人有过同性性行为?
接触史其他:
$接触史其他$
艾滋病诊断日期:
$艾滋病诊断日期$
实验室检测结论:
确认结果阳性
替代策略检测阳性
核酸检测阳性
确认(替代策略)检测阳性日期:
$检测阳性日期$
确认(替代策略)检测单位:
$检测单位$
性病史:
有
无
不详
生殖道沙眼衣原体感染:
确诊病例
无症状感染

手足口病填写此栏





































重症患者:
未收治
已收治
实验室结果:
未收治
已收治
已收治

HB乙肝填写此栏





































乙肝HBsAg阳性时间:
大于6个月
6个月内由阴性转为阳性
既往未检测或结果不详
首次出现乙肝症状和体征时间:
$首次出现乙肝症状和体征时间$
乙肝本次ALT:
$乙肝本次ALT$
抗-HBcIgI1:1000检测结果:
阳性
阴性
未测
肝穿检测结果:
大于6个月
6个月内由阴性转为阳性
既往未检测或结果不详
恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs阳转:
是
否
未测

梅毒病例填写此栏





































检验结果(含滴度):
$检验结果$
诊疗史:
$诊疗史$
特征性临床表现:
$特征性临床表现$
报告科室:
$报告科室$
报告单位编码:
$报告单位编码$
填卡医生:
$填卡医生$
报告单位名称:
$报告单位名称$
报告日期:
$报告日期$
联系电话:
$联系电话$
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