$JGID$住院押金缴款单
| 姓名 | $XM$ | 性别 | $XB$ | 年龄 | $JZNL$ | 住院号 | $JZNO$ | 科室 | $JJKS$ |
| 地址 | $XZDZ$ | ||||||||
| 支付方式 | $ZFFS$$YJJE$ | ||
| 身份证号码 | $SFZH$ | 时间 | $SKRQ*yyyy-MM-dd HH:mm$ |
| 大写金额 | $大写金额$ | 小写金额 | $YJJE$ |
| 备注 |
1.预缴金额请当面核实，离柜概不负责； 2.本凭据只作为预收凭据不作为医药费凭据； 3.只凭预缴金发票给予退款； 4.此单是临时收据，不作为报销凭证，请保管好，失后不补； | ||
收费单位章 交款人签名： 收费员：$SKR$
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