| 住院号：$ZYNO$ | 姓名：$XM$ | 费别：$医保类型$ | |||
| 入院：$入年$$入月$$入日$ | 出院：$出年$$出月$$出日$ | 共：$ZYTS$ | |||
| $费用类别1$ $金额1$ | $费用类别2$ $金额2$ | $费用类别3$ $金额3$ | |||
| $费用类别4$ $金额4$ | $费用类别5$ $金额5$ | $费用类别6$ $金额6$ | |||
| $费用类别7$ $金额7$ | $费用类别8$ $金额8$ | $费用类别9$ $金额9$ | |||
| $费用类别10$ $金额10$ | $费用类别11$ $金额11$ | $费用类别12$ $金额12$ | |||
| $费用类别13$ $金额13$ | $费用类别14$ $金额14$ | $费用类别15$ $金额15$ | |||
| $费用类别16$ $金额16$ | $费用类别17$ $金额17$ | $费用类别18$ $金额18$ | |||
| $费用类别19$ $金额19$ | $费用类别20$ $金额20$ | ||||
| 民政救助： | 现金支付：$合计自费金额$ | 统筹支付：$基本医疗保险统筹基金支出$ | |||
| 总额：$医疗费总额大写$ | 总费用 (小写)：$医疗费总额$ | ||||
| 预交款：$预交款$ | 小写合计： | 应退金额：$退款$ | |||
| 补交金额：$合计自费金额$ | |||||
| 结账时间：$结算日期*yyyy-MM-dd HH:mm:ss$ | 收款人：$收款人$ |