| 就诊机构:$COMPANYID$ | 打印日期:$打印日期*yyyy-MM-dd HH:mm$ |
| 病人姓名:$XM$ | 住院号:$ZYNO$ 住院天数:$住院天数$ |
| 就诊科室:$JJKS$ 床位:$床位$ | 住院天数:$住院天数$ |
| 入院时间:$JJRQ*yyyy-MM-dd HH:mm$ | 费用日期:$费用开始日期*yyyy-MM-dd$ 至$费用结束日期*yyyy-MM-dd$ |
| 诊断:$诊断$ | 主管医生:$JJYS$ |
| 费用汇总(单位:元) | |||||
| 费用名称 | 费用金额 | 费用名称 | 费用金额 | 费用名称 | 费用金额 |
| $费用类别1$ | $金额1$ | $费用类别2$ | $金额2$ | $费用类别3$ | $金额3$ |
| $费用类别4$ | $金额4$ | $费用类别5$ | $金额5$ | $费用类别6$ | $金额6$ |
| $费用类别7$ | $金额7$ | $费用类别8$ | $金额8$ | $费用类别9$ | $金额9$ |
| $费用类别10$ | $金额10$ | $费用类别11$ | $金额11$ | $费用类别12$ | $金额12$ |
| 项目编码 | 项目名称 | 规格 | 计价单位 | 单价 | 数量 | 金额 | 类型 | 费用类别 |
| ^BM^ | ^MC^ | ^GG^ | ^ZXDW^ | ^SFXDJ^ | ^SFXSL^ | ^SFXZFY^ | ^CHRGITM_LV^ | ^FYDL^ |
| 患者(或者委托人)签名: | 以上总金额:$总金额$元 | 预交金额:$预交金额$元 | 剩余金额:$剩余金额$元 |