医疗机构:	$医疗机构$
门诊号:	$门诊号$	科室:	$科室$	日期:	$日期*yyyy-MM-dd$

姓名:	$姓名$	性别:	$性别$	年龄:	$年龄$
疾病:	$疾病$

R

^药材要求1^ ^药品名称1^^数量1^^计价单位1^

^药材要求2^ ^药品名称2^^数量2^^计价单位2^

^药材要求3^ ^药品名称3^^数量3^^计价单位3^

^药材要求4^ ^药品名称4^^数量4^^计价单位4^

                                                    医生签名:

审核

调剂

复核

发药

注:处方当日有效