四川省基本医疗保险住院结算单
单位: 元(保留两位小数)
| 患者姓名 |
$XM$ |
性别 |
$XB$ |
年龄 |
$NL$ |
社会保障号码 |
$SFZH$ |
社会保障卡卡号(可选) |
$SBKH$ |
| 参保地 |
$CBD$ |
险种类型 |
$XZ$ |
人员类型 |
$RYLX$ |
| 就医地 |
$JYD$ |
医疗机构编码 |
$JGBM$ |
医院名称 |
$JGMC$ |
医院等级 |
$YYDJ$ |
| 入院方式 |
$RYFS$ |
住院号 |
$ZYH$ |
出院科室 |
$CYKS$ |
| 主要诊断 |
$ZYZD$ |
次要诊断 |
$CYZD$ |
| 入院日期 |
$RYRQ$ |
出院日期 |
$CYRQ$ |
住院天数 |
$ZYTS$ |
结算时间 |
$JSSJ$ |
| 费用名称 |
总费用 |
自费 |
乙类先行自付 |
超限价自付 |
费用名称 |
总费用 |
自费 |
乙类先行自付 |
超限价自付 |
| 床位费 |
$ZFY01$ |
$ZF01$ |
$XX01$ |
$CXJ01$ |
西药费 |
$ZFY09$ |
$ZF09$ |
$XX09$ |
$CXJ09$ |
| 中药饮片费 |
$ZFY10$ |
$ZF10$ |
$XX10$ |
$CXJ10$ |
中成药费 |
$ZFY11$ |
$ZF11$ |
$XX11$ |
$CXJ11$ |
| 诊察费 |
$ZFY02$ |
$ZF02$ |
$XX02$ |
$CXJ02$ |
检查费 |
$ZFY03$ |
$ZF03$ |
$XX03$ |
$CXJ03$ |
| 治疗费 |
$ZFY05$ |
$ZF05$ |
$XX05$ |
$CXJ05$ |
护理费 |
$ZFY07$ |
$ZF07$ |
$XX07$ |
$CXJ07$ |
| 手术费 |
$ZFY06$ |
$ZF06$ |
$XX06$ |
$CXJ06$ |
化验费 |
$ZFY04$ |
$ZF04$ |
$XX04$ |
$CXJ04$ |
| 卫生材料费 |
$ZFY08$ |
$ZF08$ |
$XX08$ |
$CXJ08$ |
挂号费 |
$ZFY13$ |
$ZF13$ |
$XX13$ |
$CXJ13$ |
| 其它 |
$ZFY14$ |
$ZF14$ |
$XX14$ |
$CXJ14$ |
一般诊疗费 |
$ZFY12$ |
$ZF12$ |
$XX12$ |
$CXJ12$ |
| 总费用 |
$ZFY$ |
统筹基金支付范围内费用 |
$TCJJ$ |
乙类先行自付费用 |
$XXZF$ |
超限价自付费用 |
$CXJ$ |
自费费用 |
$ZF$ |
| 基金支付合计金额 |
$JJZF$ |
个人现金支付金额 |
$XJZF$ |
| $JJ1$ |
$JJJE1$ |
本次起付标准 |
$QFX$ |
| $JJ2$ |
$JJJE2$ |
|
|
| $JJ3$ |
$JJJE3$ |
|
|
| $JJ4$ |
$JJJE4$ |
|
|
| $JJ5$ |
$JJJE5$ |
|
|
| $JJ6$ |
$JJJE6$ |
|
|
注:1.超限价自付费用是指超目录医保支付标准费用(如集采药品、人工品体、床位费等)
2.参保地基金按照参保地返回的基金款项名称打印
3.总费用=基金支付合计金额+个人现金支付金额 病人家属签字：
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