$JGID$住院证

$ZYKS$ 科住院证号 $ZYZH$

姓名:$XM$ 性别:$XB$ 年龄:$JZNL$ 婚姻:$HYZK$ 职业:$ZY$

地址:$XZDZ$ 电话:$PHONE$

门诊诊断:

$LCZD$

门诊科室:$JJKS$ 入院时间:$YYZYRQ*yyyy-MM-dd HH:mm$

病情:$RYBQ$ 医师签字:

医疗付款方式：1、城镇职工疾病医疗保险；2、城镇居民基本医疗保险；

3、新型农村合作医疗；4、贫困救助；5、商业医疗保险；6、全公费；

7、全自费；8、其他社费保险；9、其他；

预交医药金额: $ZYJY$ 元经办人:

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姓名:$XM$	性别:$XB$	年龄:$JZNL$	婚姻:$HYZK$	职业:$ZY$
地址:$XZDZ$			电话:$PHONE$
门诊诊断: $LCZD$
门诊科室:$JJKS$			入院时间:$YYZYRQ*yyyy-MM-dd HH:mm$
病情:$RYBQ$			医师签字:
医疗付款方式：1、城镇职工疾病医疗保险；2、城镇居民基本医疗保险； 3、新型农村合作医疗；4、贫困救助；5、商业医疗保险；6、全公费； 7、全自费；8、其他社费保险；9、其他；
预交医药金额: $ZYJY$ 元经办人: