$XM$

(科室)  $JJKS$

$CWJSSJ*yyyy年MM月dd日$

$费用类别1$ $金额1$	$费用类别2$ $金额2$	$费用类别3$ $金额3$	$费用类别4$ $金额4$
$费用类别5$ $金额5$	$费用类别6$ $金额6$	$费用类别7$ $金额7$	$费用类别8$ $金额8$
$费用类别9$ $金额9$	$费用类别10$ $金额10$	$费用类别11$ $金额11$	$费用类别12$ $金额12$
$费用类别13$ $金额13$	$费用类别14$ $金额14$	$费用类别15$ $金额15$	$费用类别16$ $金额16$
$费用类别17$ $金额17$	$费用类别18$ $金额18$

$医疗费总额大写$

$医疗费总额$

$流水号$

$ZYNO$

	$HZYBLX$	$基金支付总额$
$居民大病保险资金支出$	$其他支出$	$结算日期*yyyy年MM月dd日$
$个人现金支出$	$个人账户支出$	$XB$
$医疗救助基金支出$

$COMPANYID$

$复核人$

$收款人$