新和县莎拉麦提医院检验申请单

门诊号：$MZNO$

姓名：$XM$

性别：$XB$

年龄：$JZNL$

开单科室：$JJKS$

临床诊断：$诊断$

申请项目

备注：

$YZMC$ 金额:$YZJE$

执行科室：$YZZXKS$

申请医生：$BUILDER$

申请日期：$BUILDDATE*yyyy-MM-dd$