| $医疗机构$ | |||||||||
| $结算类型$ | |||||||||
| 姓 名: | $姓名$ | 性别: | $性别$ | 年龄: | $年龄$ | 科室: | $科室$ | ||
| 医保号： $社保号$ 门诊号：$住院号$ 就诊时间：$入院日期$ | |||||||||
| 收费项目（规格） |
自付 比例 |
单位 | 数量 |
单价 元 |
总金额 |
自付 金额 |
符合 范围 |
备注 |
| ^项目名称^ ^ybbm^ |
^bl^ | ^dw^ | ^sl^ | ^dj^ | ^总金额^ | ^自付^ | ^基金^ | ^备注^ |
门诊总费用：
$住院总费用$
预交金总额：
$押金总额$
剩余金额：
$余额$
其中：
个人支付总额：
$自付总额$
基金支付总额：
$基金总额$
个人账户支付：
$个人账户$
符合范围费用：
$符合范围$
起付线：
$起付线$
统筹基金支付：
$统筹基金$
大额基金支付：
$大额基金$
大病基金支付：
$大病基金$
医疗救助基金支付：
$医疗救助$
公务员基金支付:
$公务员基金$
补充基金支付：
$补充基金$
其他基金支付：
$其他基金$
全自费：
$全自费$
超限价自费：
$超限价自费$
先行自付：
$先行自付$
打印日期： $日期*yyyy-MM-dd$ 打印人： $打印人$ 病人签字：
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