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新和县莎拉麦提医院处方笺 |
普通 处方 |
| 编号：$处方号$ | 处方开具日期：$JJRQ*yyyy年MM月dd日$ |
| 患者姓名：$XM$ | 性别：$XB$ | 年龄：$NL$ | |
| 身份证号：$SFZH$ | 族别：$MZ$ | ||
| 门诊号/病案号：$MZNO$ | 职工医保 | |
| 科别：$JJKS$ | 费别 | 城乡医保 |
| 代办人姓名： | 自费 | |
| 代办人身份证： |
| 临床诊断：$疾病$ | 处方顺序号： |
| ^组^ | ^项目名称^ |
| 医师：$JJYS$ | 医师： |
| 药品金额：$总金额$ | 审核： | 调配： | 核对： | 发药： |
注：此处方只限在本医疗机构使用。处方顺序号由医师负责填写。
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