住院号：$ZYNO$		姓名：$XM$		费别：$医保类型$
入院：$JJRQ*yyyy-MM-dd$		出院：$CYRQ*yyyy-MM-dd$		共：$ZYTS$
	$费用类别1$ $金额1$		$费用类别2$ $金额2$		$费用类别3$ $金额3$
	$费用类别4$ $金额4$		$费用类别5$ $金额5$		$费用类别6$ $金额6$
	$费用类别7$ $金额7$		$费用类别8$ $金额8$		$费用类别9$ $金额9$
	$费用类别10$ $金额10$		$费用类别11$ $金额11$		$费用类别12$ $金额12$
	$费用类别13$ $金额13$		$费用类别14$ $金额14$		$费用类别15$ $金额15$
	$费用类别16$ $金额16$		$费用类别17$ $金额17$		$费用类别18$ $金额18$
	$费用类别19$ $金额19$		$费用类别20$ $金额20$		$费用类别21$$金额21$
	$费用类别22$$金额22$		$费用类别23$$金额23$		$费用类别24$$金额24$
	$费用类别25$$金额25$		$费用类别26$$金额26$		$费用类别27$$金额27$
	$费用类别28$$金额28$
	民政救助：		现金支付：$自费$	统筹支付：$基金支付总额$
	总额：$医疗费总额大写$			总费用 (小写)：$医疗费总额$
	预交款：$预交款大写$	小写合计：$预交款$		应退金额：$退款$
				补交金额：$合计自费金额$