湖南省永州市$LX$定点医疗机构费用结算申报汇总表医疗机构编号：$JGBM$ 申报结算日期：$SBSJ$ 医疗机构名称：$JGMC$ ]]> 医保区划医疗类别人数人次医疗费总额医保基金支付一站式基金支付其他支付个人自付统筹支付大病支付家庭帐户小计特惠保补偿医疗救助医院减免财政兜底其他支出小计

^TCQH^ ^YLLB^ ^RS^ ^RC^ ^ZFY^ ^TCZF^ ^DBZF^ ^JTZH^ ^JJXJ^ ^THB^ ^YLJZ^ ^YYJM^ ^CZDD^ ^QTZC^ ^XJ^ ^QTZF^ ^GRZF^

本医疗机构发生医疗费用合计（大写）$ZFYDX$ （小写）$ZFYXX$

本医疗机构垫付金额合计（大写）$BXDX$ （小写）$BXXX$

本医疗机构垫付基本医疗统筹基金合计（大写）$JJDX$ （小写）$JJXX$

统计人：$TJR$ 打印日期：$TJSJ$

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